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          Artículos      EDICIÓN OCTUBRE/2002

DISCUTEN CUAL ES EL MEJOR TRATAMIENTO PARA EL ACNE

El acné es una de las afecciones más comunes y mitificadas. Su tratamiento genera frecuentes discusiones entre los especialistas, que no se ponen de acuerdo sobre el mejor modo de deternelo. La revista “British Medical Journal” aborda toda una perspectiva sobre el origen del problema y los mejores tratamientos disponibles.

El acné es una de las afecciones más comunes y mitificadas, no sólo entre los adolescentes sino incluso entre quienes la padecen con más edad. Su tratamiento genera frecuentes discusiones entre los especialistas, que no se ponen de acuerdo sobre el mejor modo de deternelo. Ante esta situación, la revista “British Medical Journal” aborda toda una perspectiva sobre el origen del problema y los mejores tratamientos disponibles.

El acné tiene una compleja etiología, que incluye problemas bacteriológicos, disfunciones en la queratinización y en el sistema hormonal, así como hipersensibilidad inmunológica. Durante la pubertad, cuando los andrógenos estimulan la producción de sebo, los comedones pre-existentes se llenan de lípidos y pueden crecer hasta hacerse visibles; en el caso de comedones inflamados, a menudo son clínicamente invisibles antes de la aparición del grano. El acné inflamatorio es el resultado de la respuesta del organismo ante la presencia de Propionibacterium acnes, huésped folicular. El organismo metaboliza los triglicéridos sebáceos, consumiendo la fracción de glicerol y deshaciéndose de los ácidos grasos. Como consecuencia del crecimiento y el metabolismo, el P acnes produce quimiotaxis neutrófilos y a menudo inflamación cuando entra en contacto con el sistema inmune.

El primer paso en el tratamiento del acné, a juicio de Guy F. Webster, autor de la revisión, es determinar la gravedad de la enfermedad: «Se trata de un aspecto sobre-estimado a menudo por el paciente y minimizado por el médico», advierte, al tiempo que admite que los adolescentes se ven estigmatizados por el acné, incluso cuando las lesiones son poco graves. Por ello, la revisión comienza desmitificando algunas de las creencias populares asociadas con esta dolencia. En primer lugar, los adolescentes suelen culparse a sí mismos: «Sin embargo, el acné no tiene nada que ver con la falta de higiene, ni tiene su origen en 'malos hábitos'». La punta negra de las espinillas es grasa oxidada, no sucia, aclara el ensayo, «y frotar vigorosamente no acabará con ellas».

En segundo lugar, el autor se encarga de negar la creencia popular que relaciona el acné con la dieta. Finalmente, recuerda: «los pacientes deben entender que los tratamientos tópicos previenen la aparición de nuevas lesiones, no ocultando las ya existentes», por lo que debe aplicarse en toda la piel, y no sólo en las lesiones.

La revisión también critica la tendencia de muchos dermatólogos a recetar 5 y 6 fármacos conjuntamente. Dos o 3 deberían ser suficientes, señala, y en el caso de que el paciente no responda al tratamiento en un plazo de cuatro a ocho semanas, él médico debe cambiar el tratamiento: «No basta con añadir un producto encima de otro, eso puede resultar irritante y presentar problemas en el cumplimiento de la terapia».

La forma menos grave de la enfermedad es el acné comedonal o no inflamatorio, aunque paradójicamente puede ser también el más difícil de erradicar debido a que los comedones suelen estar firmemente arraigados en el folículo. Tretinoína, isotretoína, adapaleno y tazaroteno son retinoides tópicos que, aplicados diariamente, inhiben la aparición de comedones e incluso pueden llegar a limpiar completamente este tipo de acné en pocos meses. Por el contrario, se trata de tratamientos que pueden causar irritación, aunque este problema puede solucionarse fácilmente con una buena crema hidratante. Otra opción para esta variedad del acné es el ácido azelaico (AZELAIC), un dicarboxílico con efectos antibacterianos y comedolíticos pero que puede causar hipopigmentación.

El acné papolupustuloso poco grave no suele dejar cicatrices y normalmente responde bien a un tratamiento tópico agresivo diario: peróxido de benzoilo 2,5-10% es extremadamente efectivo, según esta nueva revisión, contra el P acnes. Su mayor desventaja es, de nuevo, la irritación. La eritromicina y la clindamicina tópicas están disponibles en forma de soluciones alcohólicas, geles, cremas y lociones, todas ellas igualmente eficaces, y que combinadas con peróxido de benzoilo en gel tienen mayor efecto que los antibióticos tópicos por sí solos. Webster añade además sus dudas respecto a la eficacia de la eritromicina y la clindamicina por sí solas, »salvo que se combinen con el peróxido de benzoilo».

Cuando los tratamientos tópicos fallan es necesario recurrir a los antibióticos orales, la mayoría de los cuáles combinan sus efectos con una actividad anti-inflamatoria. El aumento de las resistencias a la eritromicina oral ha reducido mucho su uso, y muchos médicos prefieren empezar el tratamiento con 1 gramo diario de tetraciclina dividido en dosis. Webster considera que esto es insuficiente y prefiere doxiciclina o minociclina (75-200 mg diarios), aunque incide en que su uso debe limitarse a «aquellos pacientes que verdaderamente lo necesiten» y acompañado de las comidas, para evitar problemas estomacales. Cuando esta opción no está disponible, la revisión propone como alternativa cotrimoxazol y ciprofloxacino.

Junto a los antibióticos orales, el tratamiento debe incluir algún tipo de comedolítico tópico ( tretinoina, tazaroteno, adapaleno), que suele aportar grandes beneficios a los pacientes. La revisión del 'BMJ' no deja pasar la oportunidad para abordar el problema hormonal; «no es cierto que todas las mujeres con acné tengan desarreglos hormonales», señala, «en realidad, los niveles de andrógenos no están relacionados con la gravedad de la enfermedad». Cuando además es resistente al tratamiento, especialmente en mujeres con menstruación irregular, debería medirse, al menos, la testosterona libre y la total, así como el sulfato de dehidroepiandrosterona.

La revisión se publica acompañada de un comentario por parte de Tom Poyner, del Queens Park Medical Center. A su juicio, los tratamientos propuestos por Webster son lógicos; en primer lugar, es necesaria una aproximación global al problema y, en segundo lugar, es necesario combinar terapias orales y tópicas en el caso de acné de mayor gravedad. Cuando todo eso falle, o en caso de mayores problemas, isotretinoína oral. Además, concluye, es necesario advertir al paciente de que es difícil obtener resultados en el primer mes del tratamiento; una vez controlada la enfermedad, un tratamiento de mantenimiento con agentes tópicos es esencial y, en caso de que el acné se repita, se retomará los antibióticos.

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