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          Artículos      EDICIÓN NOVIEMBRE/2003
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 SE APROBO EL PRIMER ANTIINFLAMATORIO COX-2 QUE PUEDE DARSE TANTO POR VÍA ORAL COMO INYECTABLE

Se aprobó en la Argentina el uso de valdecoxib (y su prodroga, parecoxib), el primer antiinflamatorio COX-2 que se puede administrar tanto por vía inyectable como oral. Este fármaco está indicado para el tratamiento del dolor agudo, particularmente pre y postoperatorio, ya que por su acción selectiva proporciona una alta seguridad, produce menos efectos adversos gastrointestinales que los fármacos tradicionales, y no interfiere con el proceso de coagulación, esencial ante una intervención quirúrgica. 
"Muchos de nuestros pacientes, en el post-quirúrgico inmediato, no pueden tomar comprimidos, cápsulas ni gotas, no toleran la vía oral", explicó el Dr. Alejandro G. Haidbauer, subjefe de la División Anestesiología del Hospital Alemán. "Por este motivo, se los debe medicar por vía intravenosa, y de hecho hasta el día de la fecha no disponíamos de un antiinflamatorio COX-2 selectivo que admitiera la posibilidad de uso inyectable o 'parenteral'".
La Dra. Adriana Aiello, médica anestesióloga del Hospital General de Agudos "Dr. E. Tornú", explicó que "en la mayoría de los casos de dolor agudo, las drogas de elección son los antiinflamatorios no esteroides (AINES), sobre todo en los postoperatorios. Los AINES se dividen en tradicionales o convencionales y Coxibs o COX-2. En este tipo de medicamentos lo que le importa al médico es el margen de seguridad (que no aparezcan úlceras ni sangrados) y la potencia analgésica. Al haber un coxib que se puede administrar por vía endovenosa, podremos trabajar con un margen de seguridad totalmente distinto. Antes, al no haber coxibs inyectables, teníamos que usar AINES tradicionales, pero siempre está el fantasma de complicaciones gastrointestinales que pueden aparecer en alrededor del 25% de los casos".
Este es el primer caso en que salen al mercado dos drogas, valdecoxib (oral) y parecoxib (inyectable), bajo el mismo nombre comercial (ambas desarrolladas por Pfizer). La razón es que parecoxib es la 'prodroga' de valdecoxib: cuando se inyecta, el organismo la transforma en valdecoxib, la verdadera droga activa. El nuevo COX-2 está indicado para dolor agudo postquirúrgico (incluyendo cirugía dental), dolor e inflamación por artrosis y artritis, y dolores menstruales (dismenorrea). Su seguridad clínica se evaluó en más de 10.000 pacientes, entre los cuales de los que sufrían artritis más de 2.500 fueron tratados durante más de 6 meses, y más de 600 durante al menos un año.
La Argentina participó de varios estudios clínicos multicéntricos y multinacionales con esta medicación. En un estudio con parecoxib. "Se enrolaron más de 1300 pacientes, de los cuales entre 25 y 30 fueron de nuestro país, para evaluar la eficacia y seguridad en postoperatorio de cirugía con dolor moderado a severo. Los centros locales, además del Hospital Alemán, fueron los hospitales Rivadavia, Argerich, Fleming, y centros del interior del país", comentó el Dr. Haidbauer, quien además es subdirector del Curso de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos de la Fundación Dolor.
El especialista explicó que "otra ventaja es la falta de impacto sobre la coagulación, un ítem muy importante a la hora de someterse a una cirugía. Con los AINES tradicionales, sabemos que por su mecanismo de acción, inhiben una enzima (la COX-1) con funciones protectoras, incluyendo la coagulación. Con valdecoxib, la posibilidad de dirigir la acción sobre COX-2 y por lo tanto permitir que COX-1 quede relativamente indemne nos otorga la posibilidad de administrar un antiinflamatorio con importante capaci-dad analgésica inclusive desde el preoperatorio, ya que no altera los parámetros ni las pruebas de coagulación básicas". 
La nueva droga, usada sin asociarla a otros analgésicos, ha demostrado ser muy efectiva. No obstante, cuando por la intensidad del dolor se impone la necesidad de combinarla con otros fármacos, suelen sumársele los 'opioides' (morfina y sus derivados).
"En dolor agudo tendemos a utilizar una "analgesia balanceada", que nos permite alcanzar un muy buen control del dolor postoperatorio con dosis menores a las que prescribimos cuando aplicamos en concepto de monoterapia, reduciendo por consiguiente la incidencia de efectos secundarios indeseables. Este nuevo medicamento tiene una potencia suficiente para disminuir el consumo de opioides: permite un buen control del dolor con un ahorro de alrededor de 30 a 40% en opioides con respecto a si tuviéramos que utilizar estos solos", declaró el doctor Haidbauer. 
Por su parte, la Dra. Aiello explicó que "los opioides son medicamentos muy nobles, aunque aún hoy, incluso en la población médica, persisten mitos tales como que los opioides producen adicción. Si se usan para tratar el dolor, luego se pueden dejar sin problema. El inconveniente es que pueden presentar efectos adversos como vómitos, retención urinaria, prurito, depresión respiratoria y disminución del funcionamiento del intestino (constipación). No obstante, si se reduce su dosificación, también se reducen los efectos adversos".
La analgesia potente y segura permite mejorar la evolución de los pacientes. "Se ha demostrado cómo el buen control de dolor postoperatorio, sobre todo en las primeras horas, favorece la evolución postoperatoria y acorta la estadía en internación, lo que también se refleja en una disminución de costos", reflexionó el doctor Haidbauer. "Así como en su momento la cirugía no hubiera sido factible y no hubiera podido seguir avanzando si no se aplicaban los primeros conceptos de anestesia general, hoy pasa lo mismo con cirugía ambulatoria y control del dolor. El control del dolor posibilitó el aumento de la cirugía ambulatoria, así como la anestesia posibilitó el desarrollo de la cirugía hace mucho tiempo".
La Dra. Aiello coincidió: "En cualquier cirugía que tenga buen control del dolor, el paciente se externa rápidamente, sea ambulatoria o de muchos días de internación. En una cirugía ambulatoria, por ejemplo una hernia o una hemorroides, el paciente se puede ir a la casa sólo si no tiene dolor. Si se administra un antiinflamatorio endovenoso coxib, es importante tener el mismo medicamento por vía oral, ya que el paciente puede seguir el mismo tratamiento en su casa".
"Un paciente que no tiene dolor está bien operado. Si el paciente tuvo una cirugía maravillosa y tiene dolor, siente que fue un desastre", declaró la médica. Un buen control del dolor pre y postoperatorio permite que las cirugías sean un éxito: el paciente no sufre, permanece menos tiempo internado y se recupera antes, sin efectos secundarios causados por los calmantes.
La Comisión de Juntas de Acreditación de Organizaciones de Salud (JCAHO , por sus siglas en inglés), señaló que de acuerdo a los nuevos estándares de salud el dolor debe ser el 5° signo vital medido y registrado en todas las historias clínicas, y que se debe asesorar al paciente en cuanto al tratamiento del dolor por el equipo de salud (médicos, enfermeros, kinesiólogos y otros). 
"Los pacientes de otros países, como los norteamericanos, están educados para ser coprotagonistas de su salud: preguntan qué tratamiento les vamos a hacer para el dolor, con qué sistema, discuten incluso las técnicas anestésicas. A los pacientes hay que explicarles que no deben tener dolor, porque existe el mito: 'tengo que tener dolor porque estoy operado', y en realidad hay dolor porque están mal o insuficientemente medicados. Deben ser copartícipes de su tratamiento, para despejar sus miedos, no ser cautivos de la terapéutica. Que en el siglo XXI exista el dolor postoperatorio no controlado es increíble", concluyó la anestesióloga, quien también se desempeña como secretaria de la Fundación Dolor de Bs. As.

 

 

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